按照《国家医疗保障局医药价格和招标采购司关于做好口腔种植价格专项治理落地执行工作的通知》（医保价采函〔2023〕39号）精神和泸州市医保局相关工作要求，现将我院单颗常规种植牙医疗服务价格调控目标和种植体系统、牙冠采购价格及实际收费标准、单颗常规种植牙医疗服务价格项目清单等公布如下：
1.我院单颗常规种植牙医疗服务价格全流程调控目标为不超过4300元，调控目标包含单颗常规种植全过程的诊查费、生化检验费、影像检查费、麻醉费、种植体植入费、牙冠置入费、医学3D建模（口腔）、医学3D模型打印（口腔）、医学3D导板打印（口腔）和药品费，不包括拔牙、牙周洁治、根管治疗、植骨、软组织移植、即刻种植和即刻修复加收、颅颌面部种植体植入加收、临时冠修复置入等服务费用及种植体系统及牙冠（义齿）医用耗材费用。
| 种植用牙冠采购价格及实际收费标准明细表 |
| 序号 | 项目名称 | 申报企业 | 规格 | 型号 | 计价单位 | 注册备案号 | 注册备案产品名称 | 原材料注册人名称 | 购进单价 | 收费标准 |
| 1 | 单牙种植用全瓷牙冠 | 重庆态美医疗器械有限公司 | TM-GD-X2G全锆冠/桥；TM-GD-XC23G全瓷冠/桥；TM-GD-X2S全锆种植体上部修复冠/桥；TM-GD-XC23S全瓷种植体上部修复冠/桥 | TM-GD-X2G全锆冠/桥；TM-GD-XC23G全瓷冠/桥；TM-GD-X2S全锆种植体上部修复冠/桥；TM-GD-XC23S全瓷种植体上部修复冠/桥 | 颗 | 渝械注准20202170239 | 定制式固定义齿 | 德固丹特公司 DeguDent GmbH | 474 | 474 |
| 2 | 单牙种植用全瓷牙冠 | 重庆态美医疗器械有限公司 | TM-GD-X2G全锆冠/桥；TM-GD-XC23G全瓷冠/桥；TM-GD-X2S全锆种植体上部修复冠/桥；TM-GD-XC23S全瓷种植体上部修复冠/桥 | TM-GD-X2G全锆冠/桥；TM-GD-XC23G全瓷冠/桥；TM-GD-X2S全锆种植体上部修复冠/桥；TM-GD-XC23S全瓷种植体上部修复冠/桥 | 颗 | 渝械注准20202170239 | 定制式固定义齿 | 爱迪特（秦皇岛）科技股份有限公司 | 190 | 190 |
| 3 | 单牙种植用全瓷牙冠 | 重庆态美医疗器械有限公司 | TM-GD-X2G全锆冠/桥；TM-GD-XC23G全瓷冠/桥；TM-GD-X2S全锆种植体上部修复冠/桥；TM-GD-XC23S全瓷种植体上部修复冠/桥 | TM-GD-X2G全锆冠/桥；TM-GD-XC23G全瓷冠/桥；TM-GD-X2S全锆种植体上部修复冠/桥；TM-GD-XC23S全瓷种植体上部修复冠/桥 | 颗 | 渝械注准20202170239 | 定制式固定义齿 | Dental Direkt GmbH 丹特迪瑞有限公司 | 365 | 365 |
| 4 | 单牙种植用全瓷牙冠 | 重庆态美医疗器械有限公司 | TM-GD-X2G全锆冠/桥；TM-GD-XC23G全瓷冠/桥；TM-GD-X2S全锆种植体上部修复冠/桥；TM-GD-XC23S全瓷种植体上部修复冠/桥 | TM-GD-X2G全锆冠/桥；TM-GD-XC23G全瓷冠/桥；TM-GD-X2S全锆种植体上部修复冠/桥；TM-GD-XC23S全瓷种植体上部修复冠/桥 | 颗 | 渝械注准20202170239 | 定制式固定义齿 | 西诺德牙科设备公司Sirona Dental Systems GmbH | 475 | 475 |
| 5 | 单牙种植用全瓷牙冠 | 重庆态美医疗器械有限公司 | TM-GD-X2G全锆冠/桥；TM-GD-XC23G全瓷冠/桥；TM-GD-X2S全锆种植体上部修复冠/桥；TM-GD-XC23S全瓷种植体上部修复冠/桥 | TM-GD-X2G全锆冠/桥；TM-GD-XC23G全瓷冠/桥；TM-GD-X2S全锆种植体上部修复冠/桥；TM-GD-XC23S全瓷种植体上部修复冠/桥 | 颗 | 渝械注准20202170239 | 定制式固定义齿 | 可乐丽则武齿科株式会社クラレノリタケデンタル株式会社 | 241 | 241 |
| 6 | 单牙种植用全瓷牙冠 | 重庆态美医疗器械有限公司 | TM-GD-X2G全锆冠/桥；TM-GD-XC23G全瓷冠/桥；TM-GD-X2S全锆种植体上部修复冠/桥；TM-GD-XC23S全瓷种植体上部修复冠/桥 | TM-GD-X2G全锆冠/桥；TM-GD-XC23G全瓷冠/桥；TM-GD-X2S全锆种植体上部修复冠/桥；TM-GD-XC23S全瓷种植体上部修复冠/桥 | 颗 | 渝械注准20202170239 | 定制式固定义齿 | 3M 德国公司3M Deutschland GmbH | 656 | 656 |
| 7 | 单牙种植用全瓷牙冠 | 重庆态美医疗器械有限公司 | TM-GD-X2G全锆冠/桥；TM-GD-XC23G全瓷冠/桥；TM-GD-X2S全锆种植体上部修复冠/桥；TM-GD-XC23S全瓷种植体上部修复冠/桥 | TM-GD-X2G全锆冠/桥；TM-GD-XC23G全瓷冠/桥；TM-GD-X2S全锆种植体上部修复冠/桥；TM-GD-XC23S全瓷种植体上部修复冠/桥 | 颗 | 渝械注准20202170239 | 定制式固定义齿 | 深圳市翔通光电技术有限公司 | 186 | 186 |
| 8 | 单牙种植用全瓷牙冠 | 重庆态美医疗器械有限公司 | TM-GD-X2G全锆冠/桥；TM-GD-XC23G全瓷冠/桥；TM-GD-X2S全锆种植体上部修复冠/桥；TM-GD-XC23S全瓷种植体上部修复冠/桥 | TM-GD-X2G全锆冠/桥；TM-GD-XC23G全瓷冠/桥；TM-GD-X2S全锆种植体上部修复冠/桥；TM-GD-XC23S全瓷种植体上部修复冠/桥 | 颗 | 渝械注准20202170239 | 定制式固定义齿 | 辽宁爱尔创生物材料有限公司 | 228 | 228 |
| 9 | 单牙种植用全瓷牙冠 | 重庆态美医疗器械有限公司 | TM-GD-X2G全锆冠/桥；TM-GD-XC23G全瓷冠/桥；TM-GD-X2S全锆种植体上部修复冠/桥；TM-GD-XC23S全瓷种植体上部修复冠/桥 | TM-GD-X2G全锆冠/桥；TM-GD-XC23G全瓷冠/桥；TM-GD-X2S全锆种植体上部修复冠/桥；TM-GD-XC23S全瓷种植体上部修复冠/桥 | 颗 | 渝械注准20202170239 | 定制式固定义齿 | 成都贝施美生物科技有限公司 | 204 | 204 |
| 10 | 单牙种植用全瓷牙冠 | 重庆态美齿科研究所 | TM-GB全瓷义齿 | TM-GB全瓷义齿 | 颗 | 渝械注准20162170004 | 定制式固定义齿 | 德固丹特公司 DeguDent GmbH | 474 | 474 |
| 种植体系统采购价格及实际收费标准明细表 |
| 序号 | 价项名称 | 注册证号 | 生产厂家 | 产品系统类别 | 计价单位 | 购进单价 | 收费标准 |
| 1 | 种植体（含覆盖螺丝、愈合基台、转移杆、替代体） | 国械注准20153171554 | 江苏创英医疗器械有限公司 | 创英种植牙系统 | 套 | 747 | 747 |
| 2 | 种植体（含覆盖螺丝、愈合基台、转移杆、替代体） | 国械注进20163172232 | 登腾（北京）医疗器械商贸有限公司 | 登腾种植体系统 | 套 | 770 | 770 |
| 3 | 种植体（含覆盖螺丝、愈合基台、转移杆、替代体） | 国械注准20193170720 | 百齿泰（厦门）医疗科技有限公司 | 百齿泰种植系统 | 套 | 729 | 729 |
| 6 | 种植体（含覆盖螺丝、愈合基台、转移杆、替代体） | 国械注进20163170364 | 喜客医疗科技（上海）有限公司 | 瑞士SIC种植系统 | 套 | 999 | 999 |
| 单颗常规种植牙医疗服务价格项目清单表 |
| 项目编码 | 项目名称 | 项目内涵 | 除外内容 | 计价单位 | 说明 | 价格（元） | 开展次数 | 费用小计（元） | 备注 |
| 110100001 | 挂号费 | 含门诊、急诊及其 为患者提供候诊就 诊设施条件、病历 档案袋、诊断书、 收费清单 | 计算机预约挂号服务、初诊建病历、病历手册 | 次 | 门诊注射、换药、针灸、理疗、推拿、血透、放射治疗按疗程收取一次挂号费,首次办理就诊卡免费，补办收取工本费 | 1 | 4 | 4 |
|
| 110200002-1 | 副主任医师 |
|
| 次 | 县级公立医院取消药品加成后加收 | 12 | 4 | 48 |
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| 250403053 | 梅毒螺旋体特异抗体测定 | 指凝集法、酶免法 |
| 项 | 荧光探针法、印迹法加收；化学发光法加收20元 | 30 | 1 | 30 |
|
| 250403053-3 | 梅毒螺旋体特异抗体测定（化学发光发加收） |
|
| 项 |
| 20 | 1 | 20 |
|
| 250403019 | 人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV） | 指各种免疫学方法或印迹法 |
| 项 | 单扩法减收、快速渗透法、化学发光法加收 | 20 | 1 | 20 |
|
| 250403019-3 | 人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV）
（化学发光法加收) |
|
| 项 |
| 15 | 1 | 15 |
|
| 250403014 | 丙型肝炎抗体测定（Anti-HCV） |
|
| 项 | 化学发光法加收 | 16 | 1 | 16 |
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| 250403014-1 | 丙型肝炎抗体测定（Anti-HCV）(化学发光法加收) |
|
| 项 |
| 30 | 1 | 30 |
|
| 250403009 | 乙型肝炎核心抗体测定（Anti-HBc） |
|
| 项 | 定量分析加收10元 | 5 | 1 | 5 |
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| 250403009-1 | 乙型肝炎核心抗体测定（Anti-HBc）（定量分析加收） |
|
| 项 |
| 10 | 1 | 10 |
|
| 250403007 | 乙型肝炎e抗体测定（Anti-HBe） |
|
| 项 | 定量分析加收 | 6 | 1 | 6 |
|
| 250403007-1 | 乙型肝炎e抗体测定（Anti-HBe）（定量分析加收） |
|
| 项 |
| 10 | 1 | 10 |
|
| 250403006 | 乙型肝炎e抗原测定（HBeAg） |
|
| 项 | 定量分析加收 | 6 | 1 | 6 |
|
| 250403006-1 | 乙型肝炎e抗原测定（HBeAg）（定量分析加收） |
|
| 项 |
| 10 | 1 | 10 |
|
| 250403005 | 乙型肝炎表面抗体测定（Anti-HBs） |
|
| 项 | 定量分析加收 | 6 | 1 | 6 |
|
| 250403005-1 | 乙型肝炎表面抗体测定（Anti-HBs）（定量分析加收） |
|
| 项 |
| 10 | 1 | 10 |
|
| 250403004 | 乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg） |
|
| 项 | 定量分析加收 | 8 | 1 | 8 |
|
| 250403004-1 | 乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg）（定量分析加收） |
|
| 项 |
| 10 | 1 | 10 |
|
| 250302003 | 糖化血红蛋白测定 | 指各种免疫学方法 |
| 项 | 色谱法加收 | 43 | 1 | 43 |
|
| 250302003-1 | 糖化血红蛋白测定（色谱法加收） |
|
| 项 |
| 30 | 1 | 30 |
|
| 250203035 | 凝血酶时间测定（TT） | 指手工法 |
| 项 | 仪器法加收 | 6 | 1 | 6 |
|
| 250203035-1 | 凝血酶时间测定（TT）（仪器法加收） |
|
| 项 |
| 2 | 1 | 2 |
|
| 250203030 | 血浆纤维蛋白原测定 | 指手工法 |
| 项 | 仪器法加收 | 7 | 1 | 7 |
|
| 250203030-1 | 血浆纤维蛋白原测定（仪器法加收） |
|
| 项 |
| 5 | 1 | 5 |
|
| 250203025 | 活化部分凝血活酶时间测定（APTT） | 指手工法 |
| 项 | 仪器法加收 | 7 | 1 | 7 |
|
| 250203025-1 | 活化部分凝血活酶时间测定（APTT）（仪器法加收） |
|
| 项 |
| 5 | 1 | 5 |
|
| 250203020 | 血浆凝血酶原时间测定（PT） | 指手工法 |
| 项 | 仪器法加收 | 7 | 1 | 7 |
|
| 250203020-1 | 血浆凝血酶原时间测定（PT）（仪器法加收） |
|
| 项 |
| 5 | 1 | 5 |
|
| 250101015-3 | 全血细胞计数+五分类 |
|
| 次 |
| 15 | 1 | 15 |
|
| 120400002-1 | 静脉注射（静脉采血） |
|
| 次 |
| 8 | 1 | 8 |
|
| 210300004 | X线计算机体层（CT）成象 | 指用于血管、胆囊、CTVE、骨三维成象等 |
| 每个部位 |
| 225 | 1 | 225 |
|
| 210300001-3 | 单次多层CT平扫 |
|
| 每个部位 |
| 153 | 1 | 153 |
|
| 210102015 | 数字化摄影（DR） | 含数据采集、存贮、图象显示 | 胶片 | 曝光次数 | 每个部位采集次数最多不超过2次 | 70 | 1 | 70 | 胶片除外 |
| 330609014 | 种植体植入费（单颗） | 服务产出：实现口腔单颗种植体植入。
价格构成：涵盖方案设计、术前准备，备洞，种植体植入，二期手术，术后处理，手术复查等步骤人力资源和基本物资消耗。 | 种植体系统 | 牙位 | 01种植体即刻种植加收30%；
02颅颌面种植体植入加收100% | 1339 | 1 | 1339 |
|
| 330100001 | 局部浸润麻醉 | 含表面麻醉 |
| 次 |
| 73 | 3 | 219 |
|
| 120600004 | 小换药 | 创面在10CM²以下 或伤口在5CM以 下，含材料 | 烧伤换药除外 | 次 |
| 8 | 2 | 16 |
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| 310510004 | 口腔局部冲洗上药 | 含冲洗、含漱；包括牙周袋内上药、粘膜病变部位上药 |
| 每牙 |
| 3 | 2 | 6 |
|
| 310523008 | 种植牙冠修复置入费（单颗） | 服务产出：实现种植体上部固定义齿的修复置入。
价格构成：涵盖方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等人力资源和基本物资消耗。 | 牙冠、种植体系统 | 牙位 | 01即刻修复置入加收30%；
02临时冠修复置入减收30% | 1005 | 1 | 1005 |
|
| 310510014 | 医学3D建模（口腔） | 服务产出：利用医学影像检查等手段获得患者特定部位的真实信息。通过数字技术构建的虚拟3D模型、真实再现口腔及颌面特定部位的形态，能够满足疾病诊断、手术规划、治疗及导板设计的需要。
价格构成：涵盖数字化扫描、建模、存储、传输，装置设计等步骤的人力资源和基本物资消耗。 |
| 例 |
| 212 | 1 | 212 |
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| 药品费用 | … | … | … | … | … | … | … | 100 |
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| 费用合计（元） | —— | —— | —— | —— | —— |
|
| 3749 | —— |
| 250302001 | 葡萄糖测定 | 指各种酶法；包括血清、脑脊液、尿标本 |
| 次 | 干化学法加收；酶电极法加收；床边血糖仪检测加收3元 | 4 | 1 | 4 | 备选项目（不与糖化血红蛋白同时使用） |
| 310701001 | 常规心电图检查 | 含单通道、常规导联 |
| 次 | 三通道、六通道、十二通道、十五导联、十八导联加收；床旁心电图加收，病区自备心电图机不得加收床旁费用 |
|
|
| 备选项目 |
川公网安备51050402000084号 
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