党建文化

出处：《傅青主女科》

组成：生地一两，元参一两，白芍药五钱，麦冬五钱，地骨皮三钱，阿胶三钱。

功效：滋阴清热，凉血调经

临床应用心得：

借鉴月经病诊疗思路，应用两地汤治疗多例反复鼻出血患儿，现结合诊治经过、遣方思路、用药方面分享应用心得。

案例一

12岁男患儿，7年前无明显诱因出现鼻出血，每1-2月或3-4月鼻出血1次，每次出血量少、持续时间短，多次在外院就诊检查，诊断为鼻出血，予以鼻喷药物及口服药物后，仍反复流鼻血，严重时一日鼻流血6次，血常规、凝血功能均未见异常。后行鼻内电灼法止血治疗，术后3个月内，患儿未出现鼻出血。但6年前患儿又开始出现上述症状，予以中药口服治疗症状改善不明显，未再进行系统的治疗。

直到2024年3月,患儿家长才带其至我院儿童诊疗中心门诊就诊。

患儿以鼻出血为主症，发作时持续1-2天，舌质淡，苔薄白，脉沉细，符合脾不统血证，脾胃为后天之本，气血生化之源，小儿脾常不足，最易受损，后天调摄失宜，化源不足，导致清阳之气不能上濡头面诸窍，故现头晕，脾主统血，脾虚则统摄无权，导致血不归经，出现出血证候，结合舌脉均符合脾不统血之证。

中医诊断：鼻衄，脾虚不摄。

初期予以归脾汤、百合固金汤加减15剂，鼻出血症状由原来每日出血渐变为20余天出血1次，每次出血量多，持续3-4天，血常规结果未见血红蛋白下降，每次鼻出血前患儿会有头晕、头痛症状，鼻出血后头痛、头晕症状改善。

2025年1月20-21日，患儿再次出现鼻出血，出血量约20ml，结合该患儿证候主要以反复鼻出血为主要表现，鼻出血前每有头晕、头痛之证，舌质正常，苔薄白，鼻出血时切其脉弦数，出血后其脉沉。从心脾论治初期有效，后期失效，需重新审证求因，该患儿鼻出血特点为每月月末而发，犹如妇女月经病月事定时而下，遵月经病诊治思路，予以两地汤加减：生地黄30g，玄参30g，白芍15g，麦冬15g，地骨皮9g，阿胶9g，煅龙骨10g（先煎），煅牡蛎10g（先煎）。每两日一剂，共7剂，浓煎300ml，分三次口服，每次100ml，服药后患儿69天内未再鼻出血。

本案患儿病程持续7年余，证候反复发作，严重影响患儿身心健康，临床诊疗过程中斟今酌古，抽丝剥茧，灵活变通，用2月余时间，治愈缠绵7年顽疾。

案例二

另有一位5岁男患儿，反复鼻出血半年余，于当地医院多次门诊治疗，症状始终反复，鼻甲肥大、鼻中隔糜烂、鼻痒、食欲差、大便干，每次喷嚏时即出现鼻腔出血，出血量中等。辨证为鼻衄，阴虚血热证，先后予以两地汤加减治疗，10剂后，患儿半年内未再出现鼻出血。

案例三

9岁女患儿，反复鼻出血3周余，出血量不定，伴有鼻塞，季节交替时鼻出血明显，喜揉搓鼻腔，食纳可，二便正常。辨证为鼻衄，予以两地汤加减治疗5剂，后续改为健脾助运方剂调理，症状未再反复。

体会如下：

（1）辨证方面：

鼻衄临床证型以肺经风热、胃热炽盛、肝火上炎、心火亢盛者居多，本案病情缠绵日久，从肺经风热、胃火炽盛、脾不统血等方面进行论治，但证候始终反复，久久不愈。

清·王燕昌《王氏医存·久病治因》云；“杂病救治不效者，宜问明受病之因，设法重治其因自愈，勿治见有之证。”遵先师仲景之意，“观其脉诊，知犯何逆，随证治之”。抓出血主证、定兼有之候、归病位所在、觅适用之方。

遣方选择《傅青主女科》治经水前期而至的两地汤方。《傅青主女科·经水先期篇》云“又有先期经来只一二点者，人以为血热之极也，谁知肾中火旺而阴水亏乎……倘一见先期之来，俱以为有余之热，但泄火而不补水，或水火两泄之，有不更增其病者乎!治之法不必泄火，只专补水，水既足而火自消矣，亦既济之道也。”

临床罕有应用傅青主女科方论治孩童之疾者。傅氏论中言导致出血之因为少阴亏虚，虚火上扰，灼伤血络，故现出血之证。

《伤寒论》第294条载：“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者”。少阴经强发汗，导致阳不摄阴，血液妄行，而从鼻出，说明少阴经与鼻部有一定的络属关系。

鼻衄病程日久，从血脉运行维度去思考，正常血行脉中，需要心气充沛、血液充盈、脉道通利三个要素缺一不可，治疗血病，需要重新调整治疗思路，治疗血脉受损，须修复血脉以止血。

（2）遣方思路：

先师仲景为后世创立复脉辈方，因其治“伤寒脉结代，心动悸”而彰之，知为通心阳、调营卫、复脉律而创意。吴鞠通深明其理，引入下焦温病，减参桂姜枣之温，加白芍收三阴之阴，遂成加减复脉汤，再递入生牡蛎、生鳖甲、生龟板而易名一二三加减复脉汤合称复辈。凡诸口鼻见血，多由阳盛阴虚，二火逼血而妄行诸窍也，悉宜以一阴煎加清降等剂为主治。盖血随气上，则有升无降，故惟补阴抑阳，则火清气降而血自静矣。此治阳盛动血之大法也。傅青主创立了两地汤、清经散；吴鞠通设立一二三加减复脉汤，所谓“补不足，损有余”是其义也。

本案中细思治疗取效关键在于撷取复脉汤思路，肾藏精、精生血，患儿长期鼻出血，导致精血耗伤，有形止血难以速生，阴血亏虚、脉络失充、虚火扰络，欲去沉苛，需增填耗损之阴精，消除过亢之邪火，修复受伤之脉络，阻止营气之外泄。

（3）用药方面：

自仲景复脉之始，张景岳一阴煎、傅青主两地汤、吴鞠通三甲复脉汤均以复脉恢复营阴为根基，方中均应用生地、麦冬、白芍、玄参、地骨皮、阿胶等药以清热而不伤阴，滋阴而生精血。

本案选用两地汤，以地骨、生地同用。二味俱能凉骨中之热。骨中之热，由于肾中之热，凉其骨髓，则肾气自寒，又不损伤胃气，此治之巧也。况所用诸药，纯是补水之味，水盛而火安得不平乎。

感 受

取效的关键因素在于不拘证候，切中病机。既往医家鲜有从少阴诊治鼻衄之候，上3例患儿从少阴诊治立起沉疴。总之,在诊治疑难病方面，医者需要穷其机理，精于变化，触类旁通，以少应多。明代张介宾《景岳全书·病家两要说》云：“医不贵于能愈病，而贵于能愈难病。”在疑难病诊疗中，要善于从家经典书籍中挖掘治疗思路及理法方药，方可事半功倍。