党建文化

肾病科 张琼

升阳益胃汤

出处：金·李东垣《脾胃论·卷上·肺之脾胃虚论》，为“内伤脾胃，百病由生”思想的代表方。

组成：黄芪二两，半夏、人参、炙甘草各一两，独活、防风、白芍、羌活各五钱，橘皮四钱，茯苓、柴胡、泽泻、白术各三钱，黄连一钱。

功效：益气升阳，健脾益胃，清热除湿，调和升降。

临床应用心得：肾病综合征蛋白尿，多从肾论治，然蛋白乃精微物质，赖脾胃运化升清。脾胃气虚，清阳不升，湿浊下注，精微外泄，发为蛋白尿；湿郁化热，更伤正气，形成恶性循环。升阳益胃汤通过健脾益气、升阳除湿、调畅中焦，使精微自固，蛋白自消。以下两则案例，体现“不治肾而治脾胃”之效。

案例一

32岁的李先生确诊肾病综合征6个月，既往规律服用糖皮质激素，尿蛋白持续（3+），血浆白蛋白23g/L，水肿反复不消。

初诊症状：周身浮肿，面色㿠白无华，神疲乏力，肢体沉重，纳差腹胀，大便溏薄，小便量少，舌淡苔白滑，脉细弱。

追问病史，患者久坐少动，嗜食生冷油腻，致脾胃气虚，运化失司。清阳不升、浊阴不降则湿邪内生；土不制水，精微外泄而发蛋白尿，湿泛肌肤则见浮肿肢沉。气血生化不足故面色㿠白、神疲乏力；脾失健运则纳差腹胀、便溏；水湿停滞故小便量少。舌淡苔白滑、脉细弱，为脾胃气虚、湿邪内停之征。前用糖皮质激素未顾脾胃，病根不除，故尿蛋白、水肿反复。

我诊断为水肿（脾胃气虚、湿邪内停证）。治以益气升阳，健脾祛湿，固涩精微，予升阳益胃汤加减，固护脾肾、消散阴火，恢复中焦枢机，使清阳升、湿邪祛、精微布，则蛋白尿减、水肿消。

诊治经过：服药14剂后，水肿明显消退，食欲改善，大便成形，小便量增多；复查尿蛋白（1+），血浆白蛋白升至28g/L。守方加减再服1月，尿蛋白转阴，血浆白蛋白恢复至36g/L，乏力、水肿等症状完全消失。随访6个月，尿蛋白持续阴性，病情未复发。

案例二

45岁的林女士有肾病综合征病史1年，激素治疗后尿蛋白反复（2+～3+），伴乏力、腰膝酸软，停药后症状加重。

初诊症状：面色萎黄，眼睑及双下肢轻度浮肿，神疲懒言，食少腹胀，口苦口黏，大便黏滞不爽，小便泡沫多，舌淡胖，边有齿痕，苔黄腻，脉濡弱。

追问病史，患者长期劳累，饮食不规律，常食辛辣油腻之品，致脾胃气虚，运化失司，脾失升清降浊之功，湿邪内生，郁而化热，形成脾虚湿蕴、湿热内扰之证；脾为后天之本，脾虚日久累及先天，肾气亏虚，封藏失职，精微物质外泄，发为蛋白尿；湿邪泛溢肌肤，故眼睑及双下肢浮肿；脾胃气虚，气血生化不足，故面色萎黄、神疲懒言、食少腹胀；湿热内蕴，故口苦口黏、大便黏滞、小便泡沫多；结合舌脉，均为脾胃气虚，湿郁化热之象。

前期单纯应用糖皮质激素，仅能暂时控制炎症反应，未能兼顾健脾升阳、清热化湿，且停药后脾肾之气更虚，湿热更盛，故症状加重、尿蛋白反复。我诊断其为“尿浊（脾虚湿蕴、湿热内扰证）”，治以益气升阳，清热利湿，固肾涩精。予升阳益胃汤加减，兼顾固肾封藏，恢复脾胃运化枢机，清利湿热，减少精微外泄，缓解诸症。

诊治经过：服药7剂后，神疲懒言、肢体乏力症状明显减轻，口苦口黏缓解，食欲较前改善，小便泡沫减少，复查尿蛋白（2+）。续服14剂：眼睑及双下肢浮肿完全消退，纳食正常，腹胀缓解，大便成形，小便泡沫基本消失，复查尿蛋白（1+）。后予升阳益胃汤加减调治1个月，巩固疗效，患者诸症悉除，复查尿蛋白转阴，乏力、腰膝酸软症状消失，随访3个月，未再出现尿蛋白反复及浮肿，病情控制良好。

感受：研习并运用升阳益胃汤多年，愈发体会到李东垣“脾胃论”思想的深邃。肾病综合征蛋白尿，勿拘泥于“肾病治肾”。脾胃为精微输布之枢纽，脾胃气虚则清阳下陷，湿浊内停，精微外泄。升阳益胃汤通过健脾益气、升阳除湿、调和中焦，使脾升胃降，清浊自分，精微自固，蛋白自消。正本清源，方为治本之策。