白癜风

患者姓名：李某    性别：女  年龄：56岁

就诊日期：2024年8月7日初诊、复诊

发病节气：立秋

主诉：面部局限性色素减退斑3年

现病史：患者3年前无明显诱因出现面部局限性色素减退斑，瓷白色，不痛不痒，于当地诊所治疗后未见明显缓，为求进一步诊治，遂于我院就诊。症见患者面部局限性色素减退斑，瓷白色，与周围皮肤边界清楚，面积约2cm×3cm大小。头晕，性情急躁，二便可，舌质红苔薄，脉弦。

既往史：否认"高血压病、糖尿病、冠心病"等慢性病史，否认"结核、肝炎"等传染病史，否认重大外伤及手术史，否认输血及血液制品接触史。

过敏史：无。

体格检查：体温36.2℃，脉搏70次/分呼吸20次/分，血压120/80mmHg。心肺腹查体未见明显异常。

专科情况：面部局限性色素减退斑，瓷白色，与周围皮肤边界清楚，面积约2cm×3cm大小。

辅助检查：无。

中医诊断：白驳风

证候诊断：肝阳上亢

西医诊断：白癜风

治法：平肝潜阳，养阴清热，佐以通络

处方：白癜风1号方加减

钩藤15g,刺蒺藜15g,当归10g,川芎15g,女贞子15g,枸杞15g,桑椹子15g，橘络10g，桔梗10g，白芷15g，补骨脂12g，制首乌30g。

外用：澳能软膏、芷丹酊（院内制剂）。14剂，水煎服，日一剂，日三次，一次约150ml，饭后温服。嘱其嘱咐其少服用含维生素C的新鲜水果饮料等，多食板栗等坚果类食品。保持情绪舒畅，注意休息，避免搔抓。

复诊：2024年8月21日，复诊守方治疗，外用处方：同前每日早晚各1次。

坚持内服外搽治疗2周，复诊见皮损呈淡红色，自觉运动后皮损发红发痒，头晕好转，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。中医辨证：肝肾阴虚。治疗原则：益气养血，补益肝肾。处方：黄芪40g，黄精15g，熟地20g，山茱萸15g，菟丝子20g，枸杞15g，女贞子20g，制首乌20g，桑椹子30g，桔梗10g，橘络10g。配合毫火针、光疗治疗。内服外搽药1月，复诊见皮色基本正常，瞩其坚持外用药物。半年随访无反复。

心得体会：杨教授认为本病主要是肝气郁结，气机不畅，复感风邪，搏于肌肤：致气血失和所致。风邪乘虚入侵，或者跌扑损伤，皆可导致气血不和，血阻络，肌肤失之濡煦或滋养，酿成皮肤色素脱失而致白斑。导师提出，对于此病应该辨病与辨证相结合，先辨病，后辨证。白癜风的病因复杂。症状常有兼夹，难以完全划分开。对于此病，发生气血失和是其关键，因此在划分本病时根据气血失和的程度，结合白癜风西医诊断的分型分期分性，划分三型，并根据各型的不同，采用不同的理法方药。一是肝郁气滞型。杨教授提出此型多见于白癜风的寻常型的局限性、散在性、肢端性，不完全性白斑，进展期。一般以情志抑郁，肝经所过部位发生胀闷疼痛，以及妇女月经不调，古红苔薄白，脉弦等，作为诊断的主要依据。七情内伤，肝气郁结，气机不畅，复感风邪，搏于肌肤，致气血失和所致。治宜疏肝理气解郁。方选柴胡疏肝散加减(柴胡、枳壳、白芍、甘草、香附、川芎、陈皮)。二是肝脾不调型。多见于白癜风的寻常型（四性均可出现)、节段型，不完全性白斑，进展期，稳定期也可见到。以胸肋胀满窜痛，易怒，纳呆腹胀便，舌苔白或腻，脉弦为诊断的主要依据。肝气不疏，肝木乘土，在内脾气虚气血生化乏源，运化水湿功能异常，在外风湿遏于络脉。故应采用调和肝脾，健脾除湿的方法。方选四逆散加减（柴胡、枳实、白芍、甘草)。三是肝肾阴虚型。多见于白癜风的寻常型（四性均可出现)、节段型。不完全性白斑、完全性白斑，进展期，稳定期。一般以胁痛，腰膝酸软，耳鸣遗精与阴虚内热(五心烦热，颧红盗汗)，舌红少苔为诊断的主要依据。肝气郁滞，气郁化火，灼伤阴液。肝阳常有余，肝阴常不足，肝肾同源，责之于肾。治疗上滋阴养血，补益肝肾。方选二至丸加减(女贞子、旱莲草)。此种分型更利于量化，更趋标准。但白癜风的病因复杂。症状常有兼夹，难以完全划分开。故在临床治疗上常有以上几种治疗原则合用的情况。总的治疗原则：疏肝理气解郁，活血祛风除湿，滋阴养血活血。此外杨教授在临床中指出：气血不和，血阻络，肌肤失之濡煦或滋养，酿成皮肤色素脱失而致白斑。故在治疗上疏肝解郁、活血祛风法应贯穿始终。气血不和，血阻络，肌肤失养，故通络法的应用十分必要。通络法可采用活血化瘀通络的办法，也可采用理气通络的方法。气血同源，阴阳互根，故补阳益气可滋阴养血，同时可扶正固本，驱邪外出，益气以消斑。

指导老师点评：

白癜风的治疗根据各型的不同，采用不同的理法方药，本案疏肝解郁、活血祛风应贯穿治疗的始终，重视调节气血之不和。白癜风静止期，配合火针，祛生新。